Il s’agit d’une maladie, d’un syndrome qui est l’expression de la compression du nerf interdigital dans le canal métatarsien.
Pathologie particulièrement invalidante parce qu’extrêmement douloureuse, sous forme de spasme dans la région, volontiers irradiante dans les orteils adjacents.
Le siège de prédilection est le 3ème espace, lieux d’anastomose mais peut siéger également dans le 2ème.
Cette maladie touche généralement les femmes.
Rappel anatomique
Le nerf digital traverse la portion plantaire du canal, sous le ligament intermétatarsien tendu entre les têtes.
A sa fourche de division, il passe au dessus du ligament transverse superficiel. C’est au niveau du passage de la face plantaire à la face latérale des orteils que se trouve le nerf piégé entre les deux ligaments.
Il existe également une bourse séreuse intra-capitaux-métatarsienne qui se trouve en dorsal avec un contact étroit de la fourche du nerf, là se situe l’incertitude :
¤ Morton par compression du nerf direct
¤ Morton par bursite qui comprime le nerf piégé par son contact.
Dans la forme typique
La douleur est souvent unique. Elle survient par crise paroxystique (sous forme de spasme) associant une douleur violente dans l’espace et irradiation aux orteils adjacents.
La douleur est décrite sous dorme de brulure, crampes, coup de couteau avec une intensité autrement significative qui « porte au cœur » (infarctus du pied).
Le malade est obligé d’adopter immédiatement une position antalgique pour très vite s’arrêter voir se déchausser.
La douleur se réduit en 1 à 2 minutes et le sujet peut remarcher en ayant un fond douloureux qui persiste mais toutefois supportable.
La douleur doit être recherchée et retrouvée à la palpation.
Signes principaux
-> Signe de la sonnette
En plantaire, juste en arrière des deux têtes métatarsiennes et tangentiellement. Appuyer avec le pouce pour contraindre le contenu du canal. Cette pression doit réveiller la douleur voir même le retrait du pied du patient. (Douleur vécue ?)
-> Compression en pince du contenu de l’espace
-> Pression dorsale de l’espace
Sujet assis (en semi-charge). On palpe en dorsale avec l’index l’espace concerné.
-> Signe de Mulder
Compression latérale.
-> Signe de Lassegue
-> Mise en évidence d’une hypo ou hyperesthésie
Par la piqûre sur la face latérale des orteils de la région du nerf concerné.
Facteurs favorisants
Intrinsèque
-> Avant pied exagérément large
Pied surdimensionné : pied laxe, HV…
-> Pied creux
Notamment par la présence de griffes proximales peu ou pas réductibles.
-> Avant pied convexe
Avec dominance d’appui en médial.
-> Supination de l’avant pied
Extrinsèque
-> Chaussure
Sous-dimensionné en largeur par rapport à l’avant pied.
Contrainte idiolatéral et surtout si talon haut.
Le Morton est donc plurifactoriel au niveau du pied, mais aussi au niveau de la chaussure qui habille cet avant pied (pied nu peu ou pas douloureux de Morton).
Diagnostic différentiel
-> Bursite intermétatarsienne du 2ème ou 3ème espace
A la mise en charge les deux orteils concernés doivent diverger l’un de l’autre. Associé à une douleur retrouvée à la palpation en dorsale juste entre les deux têtes.
¤ Si bursite isolée
Douleur strictement localisée
¤ Si bursite + Morton
Recherche au niveau des cols, voir des diaphyses par palpation, une douleur de Morton donc plus en arrière.
-> Métatarsalgie d’appui capito-métatarsienne
-> Syndrome douloureux d’instabilité du 2ème voir du 3ème rayon
Métatarso-plantaire
-> Séquelle d’épiphysite de la 2ème tête
-> Fracture de fatigue
-> Neuropathies
La radiographie classique n’apporte aucun intérêt.
Seul l’IRM peut confirmer ou non le diagnostic.
On perçoit le névrome le plus souvent en forme de poire mesurée en millimètre. Mais on peut aussi poser un autre diagnostic qui est souvent une ténosynovite des fléchisseurs d’orteils.
